Recomendaciones

18 noviembre, 2015

Nuestras recomendaciones son las siguientes:

  • El rango objetivo de la TSH para pacientes en tratamiento con levotiroxina debe ser por debajo de 2.5.
  • Los pacientes con hipotiroidismo subclínico (TSH 4.0-10.0) y síntomas de hipotiroidismo deben ser ofrecidos una prueba con terapia de levotiroxina.
  • La terapia combinada (LT4 + LT3) debe ser considerada en determinados casos.
  • Mayor atención a las deficiencias relacionadas con el hipotiroidismo: vitamina D, B12 y minerales.
  • Mayor empatía de cara a los síntomas de los pacientes hipotiroideos.

 

Nuestras recomendaciones están basadas en la evidencia científica disponible actualmente. A continuación, la explicación de cada una de nuestras recomendaciones:

 

El rango objetivo de la TSH para pacientes en tratamiento con levotiroxina debe ser por debajo de 2.5. En esto, pedimos que se aplique exactamente las guidelines de la Asociación Europea de Tiroides. En ellas se establece que “el objetivo para la mayoría de adultos debe ser alcanzar un suero TSH estable en la mitad inferior del rango de referencia (0.4–2.5 mU/l)”[1] . Aunque la guideline no justifica su recomendación, podemos aventurar que esta se basa en el hecho que la mayoría de individuos sanos tienen una TSH por debajo de 2, con una minoría por encima de este valor. Esto ha sido observado en muchos estudios. Por ejemplo, en el estudio de 2010 “Valores de referencia de la TSH para la población adulta brasileña”[2] se encontró la distribución siguiente:

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En la misma línea, la review de 2011 “La referencia límite superior de la TSH: dónde estamos?”[3] muestra en un gráfico la siguiente distribución:

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De los gráficos anteriores resulta obvio que una TSH en la parte inferior del rango (< 2.5) es mucho más común que una TSH en la parte superior (> 2.5).

Nos gustaría acabar esta recomendación con una cita del artículo “Necesitamos redefinir el límite superior de la TSH?”[4], con el que coincidimos plenamente. “En los pacientes que tienen síntomas a pesar de un nivel de TSH en la parte superior del rango de referencia, puede valer la pena intentar una dosis ligeramente superior de tiroxina para llevar la TSH dentro de la mitad inferior del rango de referencia -por debajo de 2.5 mU/l- antes de concluir que el hipotiroidismo no es el responsable de la sintomatología clínica”.

 

Los pacientes con hipotiroidismo subclínico (TSH 4.0-10.0) y síntomas de hipotiroidismo deben ser ofrecidos una prueba con terapia de levotiroxina. Nuestra recomendación va en la línea de las guidelines de la Asociación Europea de Tiroides. Siendo precisos, lo que sugiere la guideline es lo siguiente: “En pacientes jóvenes con hipotiroidismo subclínico (<65 años; suero TSH <10 mU/l) con síntomas que sugieren hipotiroidismo, una prueba con terapia de levotiroxina debe ser considerada”[1]. El siguiente esquema, extraído de la susodicha guideline, resume la posición de la Asociación Europea de Tiroides:

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Desde la Asociación Española de Tiroides observamos que una gran cantidad de pacientes aseguran que a pesar de tener una TSH elevada y síntomas de hipotiroidismo, sus médicos afirman que tratarlos es imposible hasta que la TSH supere 10 mU/l. Semejantes afirmaciones contradicen las guidelines aquí mostradas. Es más, entendemos que una prueba con levotiroxina implica un riesgo bajo, decididamente menor que el tratamiento de los síntomas, que en muchos casos implica analgésicos y antidepresivos.

 

La terapia combinada (LT4 + LT3) debe ser considerada en determinados casos. La monoterapia de levotiroxina es el principal tratamiento utilizado en casos de hipotiroidismo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que algunos pacientes hipotiroideos, a pesar de estar correctamente tratados con LT4, continúan con síntomas[5-8]. Una de las posibles explicaciones para este fenómeno sería la incapacidad de la terapia de levotiroxina en restaurar niveles normales de tiroxina y triyodotironina en algunos pacientes. En particular, los estudios han encontrado que los pacientes atirodeos tienen una relación T4/T3 más alta de lo normal, circunstancia que podría solucionarse con la terapia combinada. Por ejemplo, un estudio que enroló a más de 1800 pacientes atiroideos, encontró que “entre los pacientes tratados con levotiroxina, un 15.2% tenía suero T3L más bajo y un 7.2% suero T4L más alto comparado con los controles eutiroideos”[9].

journal.pone.0022552.g001

En la mayoría de estudios clínicos, la terapia combinada no ha demostrado ser superior a la monoterapia de levotiroxina, pero el hecho que algunos estudios hayan tenido resultados positivos[10-12], ha llevado a pensar que una minoría podría beneficiarse de la terapia combinada[13]. Como respuesta a esta situación, la Asociación Europea de Tiroides sugiere que la terapia combinada “sea considerada como una aproximación experimental en pacientes hipotiroideos tratados con levotiroxina que tienen quejas persistentes a pesar de valores de suero TSH dentro del rango de referencia”[14], una vez que otras posibles causas hayan sido descartadas. Desgraciadamente, esto no se está haciendo en España, donde la LT3 ni siquiera se comercializa. Sí se hace en otros países europeos, como Alemania, donde hasta un 8.9% de los pacientes en algunas regiones usa la terapia combinada[15]. España debería situarse a la par con estos países.

 

Mayor atención a las deficiencias relacionadas con el hipotiroidismo: vitamina D, B12 y minerales. El hipotiroidismo autoinmune está relacionado con otras deficiencias. Recientemente, un meta-análisis encontró que los pacientes con enfermedades tirodeas autoinmunes “tienen un nivel más bajo de 25(OH)D y tienen más probabilidades de sufrir deficiencia de 25(OH)D”[16]. De la misma manera, diversos estudios han encontrado una fuerte relación entre las enfermedades tiroideas y la deficiencia de vitamina B12[17-19]: “pacientes de enfermedades tiroideas autoinmunes tienen una alta prevalencia de deficiencia de B12 y en particular de anemia perniciosa”.[19] Por último, algunos minerales son esencial para el funcionamiento normal del tiroides; en particular: el yodo, el hierro, el selenio y el zinc[20]. Desde la Asociación entendemos que una mayor atención a todos estos elementos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes hipotiroideos.

 

Mayor empatía de cara a los síntomas de los pacientes hipotiroideos. Desde la Asociación, observamos que muchos pacientes reportan que sus médicos hacen afirmaciones como “el hipotiroidismo no tiene síntomas”, especialmente en el caso de que estén en tratamiento. Semejantes afirmaciones contradicen las guidelines y la mayoría de estudios. En una guideline reciente[5], la Asociación Europea de Tiroides concluyó que “En pacientes hipotiroideos tratados con levotiroxina y con valores de suero TSH normal, los trastornos psicológicos y cognitivos, y una sensación de bienestar disminuida, ocurren con más frecuencia que en los controles” (recomendación #1) y “Los datos sugieren que el 5-10% de los pacientes tratados con levotiroxina con suero TSH normal tienen síntomas persistentes que pueden ser relacionados con la enfermedad y la terapia de levotiroxina” (recomendación #2). La Asociación Europea de Tiroides se basó en multiples estudios para hacer estas afirmaciones[6-9]. Dado que, desgraciadamente, todavía no existe una explicación definitiva para estos síntomas ni un remedio para ellos, entendemos que los profesionales de la medicina deben responder a esta situación con la mayor empatía posible, evitando culpabilizarle de unos síntomas persistentes que muchos hipotiroideos sufren.

 

1. Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, Monzani F, Peeters RP, Razvi S, Wemeau JL. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013 Dec;2(4):215-28.

2. Rosario PW, Xavier AC, Calsolari MR. TSH reference values for adult Brazilian population. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010 Oct;54(7):603-6.

3. Laurberg P, Andersen S, Carlé A, Karmisholt J, Knudsen N, Pedersen IB. The TSH upper reference limit: where are we at? Nat Rev Endocrinol. 2011 Apr;7(4):232-9.

4.Brabant G, Beck-Peccoz P, Jarzab B, Laurberg P, Orgiazzi J, Szabolcs I, Weetman AP, Wiersinga WM. Is there a need to redefine the upper normal limit of TSH? Eur J Endocrinol. 2006 May;154(5):633-7.

5. Saravanan P, Chau W-F, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM: Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol 2002;57:577–585.

6. Wekking EM, Appelhof BC, Fliers E, Schene AH, Huyser J, Tijssen JGP, Wiersinga WM: Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2005;153:747–753.

7. Panicker V, Evans J, Bjoro T, Asvold BO, Dayan CM, Bjerkeset O: A paradoxical difference in relationship between anxiety, depression and thyroid function in subjects on and not on T4: findings from the HUNT study. Clin Endocrinol 2009;71:574–580.

8. Samuels MH, Schuff KG, Carlson NE, Carello P, Janowsky JS: Health status, psychological symptoms, mood, and cognition in L-thyroxine treated hypothyroid subjects. Thyroid 2007;17:249–258.

9. Gullo D, Latina A, Frasca F, Le Moli R, Pellegriti G, Vigneri R. (2011). Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One6(8), e22552.

10. Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarløv A, Faber J. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):895-902.

11. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):424-9.

12. Bunevicius R, Prange AJ. Mental improvement after replacement therapy with thyroxine plus triiodothyronine: relationship to cause of hypothyroidism. Int J Neuropsychopharmacol. 2000 Jun;3(2):167-174.

13. Wiersinga WM. Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2014 Mar;10(3):164-74.

14. Wiersinga W.M., Duntas L., Fadeyev V., Nygaard B., Vanderpump M.P.J., 2012 ETA Guidelines: The Use of LT4 + LT3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55–71

15. Hannemann A, Friedrich N, Haring R, Krebs A, Vö lzke H, Alte D, Nauck M, Kohl-mann T, Schober H-C, Hoffmann W, Wal-laschofski H. Thyroid function tests in patients taking thyroid medication in Germany: results from the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP). BMC Res Notes.2010;3:227–231.

16. Wang J, Lv S, Chen G, Gao C, He J, Zhong H, Xu Y. Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease. Nutrients. 2015 Apr 3;7(4):2485-98.

17. Jabbar A, Yawar A, Waseem S, Islam N, UI Haque N, Zuberi L, Khan A, Akhter J. (2008).  Vitamin B12 deficiency common in primary hypothyroidism. Journal of Pakistan Medical Association. May;58(5):258-61.

18. Carmel, R, Spencer, CA (1982). Clinical and Subclinical Thyroid Disorders Associated With Pernicious AnemiaArchives of Internal Medicine 1982;142(8):1465-1469.

19. Ness-Abramof, Rosane MD; Nabriski, Dan A. MD; Braverman, Lewis E. MD; Shilo, Lotan MD; Weiss, Eliahu MSc; Reshef, Tamar MSc; Shapiro, Menachem S. MD; Shenkman, Louis MD (2006). Prevalence and Evaluation of B12 Deficiency in Patients with Autoimmune Thyroid Disease.  American Journal of the Medical Sciences: Volume 332 – Issue 3; pp 119-122.

20. Zimmermann MB, Köhrle J. The impact of iron and selenium deficiencies on iodine and thyroid metabolism: biochemistry and relevance to public health. Thyroid. 2002 Oct;12(10):867-78.